.......................................... MÜDÜRLÜĞÜNE

Adıma tahakkuk eden / yolluk ve yevmiyemi / ek ders ücretimi / aşağıda tatbiki imzası bulunan mutemet ……………………………………………… ‘a ödenmesi için gerekli işlemin yapılmasını saygılarımla arz ederim.

Mutemedin Adı Soyadı : …………………………

İmzası :………………………….

GÖREV YERİ ADRESİ: ......./......20...

............................................. Adı ve Soyadı: .....................................................

............................................... İmzası : ................................................................

TC Kimlik No : ………………………

Vergi Kimlik No : ………………………

Vergi Dairesi : ……………………………

Banka Adı : .....................................

Şube Adı : ......................................

Hesap Numarası :........................................

Tel :..................................

İmzanın alacaklı ...........................................................’a

Ait olduğu tasdik olunur.

…../ …../ 200